关于居民医保就医结算操作25问
大学生版（2023年度）
1.问：本市居民医保中的大学生是指哪些人？
答：是指未参加其他基本医疗保险（包括未参加本市及外省市基本医疗保险），且在本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”），包括院校中的港、澳、台大学生，不包括外籍留学生。
2.问：大学生如何办理参保登记及缴费手续？
答：全日制大学生由各院校统一办理登记手续，并由各院校代为收取个人参保费用。
有关参保登记和缴费的办理流程，可至就近的社区事务受理服务中心咨询或拨打医保咨询服务热线021-12393咨询。
3.问：大学生基本医疗保障待遇享受的起止时间是什么？
答：大学生按照年度标准缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应的居民医保待遇；未按时缴纳医疗保险费的，不能享受居民医保待遇。
4.问：持卡结算后，居民基本医疗保障人群中大学生的保障待遇是什么？
答：大学生的基本医疗保障待遇与本市居民医保中小学生保持一致。大学生按照年度标准缴费后，不仅可以享受门诊和住院等基本医疗保险待遇，还可同时享受城乡居民大病保险等补充医疗保险待遇。具体为：
(1)基本医疗保险待遇。主要分为门诊医疗和住院医疗。
①普通门急诊医疗。校外门急诊医疗具体为：大学生门急诊发生的由居民医保基金支付的医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由居民医保基金支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由居民医保基金支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由居民医保基金支付50%，个人自负50%。
大学生在已定点联网的院校内部医疗机构门诊就医，所发生的由居民医保基金支付的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%。
②住院医疗。继续按照现行政策执行，即大学生每次住院发生的由居民医保基金支付的医疗费用设起付标准（一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元），超过起付标准以上的部分，在一级医疗机构住院的，居民医保基金支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构住院的的，居民医保基金支付75%，个人自负25%；在三级医疗机构住院的，居民医保基金支付60%，个人自负40%。
(2)补充医疗保险待遇。参加本市居民医保的大学生，可同时享受城乡居民大病保险待遇，待遇享受起止时间与城乡居民医保待遇享受起止时间一致。
具体为：大学生罹患重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血等，在本市医保定点医疗机构发生、符合本市医保报销范围的费用，在居民医保结算后，个人自负的部分可由大病保险资金再报销60%，本市低保、低收入家庭成员再报销65%。
5.问：到哪里申请城乡居民大病保险理赔？
答：2022年，本市承办城乡居民大病理赔的保险公司有四家，分别是：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险有限公司上海市分公司。
大学生罹患大病的（大病范围参照问题5相关内容），在居民医保结算后，个人可在上述四家保险公司范围内任选一家保险公司申请理赔（选择后一个待遇享受年度内不变）。
申请理赔的材料及相关要求，请咨询选定的商业保险公司。
6.问：2023年本市困难大学生参加城乡居民医保的补助政策有何变化？
答：2023年，本市低保家庭大学生的个人参保缴费及门急诊起付标准继续享受政府补助，可到街道社区事务受理服务中心申请减免。
本市重残大学生的个人参保缴费及门急诊、住院起付标准享受政府补助。本市重残大学生个人不缴费，由医保部门根据市残联提供的人员信息自动建立居民医保账户，无需院校申报。其所发生的门急诊、住院起付标准，可到街道社区事务受理服务中心申请减免。
各院校家庭经济困难学生的个人参保缴费及门急诊、住院起付线标准，可由各院校帮助解决。
7.问：持卡结算后，大学生就医管理有何变化？
答：在本市就读的全日制大学生可自主选择到本市范围内的医保定点医疗机构就医。
门诊就医时持社会保障卡、门急诊就医记录册等医保就医凭证，按前述待遇标准直接支付个人应承担部分的费用。
急诊就医，未携带社会保障卡、门急诊就医记录册等医保就医凭证的，个人先垫付医疗费用，事后向医保经办机构申请报销。医保经办机构指街镇社区事务受理服务中心、各区医保中心（下同）。医保经办机构的具体联系地址及电话可通过随申办APP查询，也可拨打医保咨询服务热线021-12393咨询。
住院或急诊观察室留院观察的，持社会保障卡，按定点医疗机构要求办理入院登记，出院（出观）时，持社会保障卡，按前述待遇标准直接支付个人应承担部分的费用。
8.问：大学生持卡就医前的医疗费按什么方式申请报销？
答：自2023年1月1日起设置6个月过渡期，即2023年6月30日之前，院校大学生发生的2023年1月1日前的门急诊医疗费用，继续由各院校按规定给予零星报销，请大学生及时办理医疗费报销手续。
2023年1月1日起，本市大学生需持社会保障卡、门急诊就医记录册等相关凭证就医。
上海理工大学、上海体育学院作为持卡试点院校，原就诊方式的报销过渡期已于2022年6月30日结束。
9.问：大学生可以中途参保吗？待遇起止时间是什么？
答：大学生可以中途参保。按照年度标准缴费后，通过各院校申报，自缴费次月至当年12月31日，享受相关居民医保待遇。
大学生毕业后至当年居民医保年度结束期间（12月31日）符合其他基本医疗保险参保条件，并参加其他基本医疗保险的，按险种转换的相关规定执行。具体可拨打医保咨询服务热线021-12393咨询。
10.问：大学生未携带就医凭证发生的医疗费用如何报销？
答：2023年1月1日起，大学生未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用不予结算；急诊就医发生的医疗费用由个人现金垫付后，可以在凭证开具之日起的6个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到医保经办机构按照规定申请报销。
11.问：大学生外省市发生的医疗费用如何结算？
答：2023年1月1日起，大学生按规定办理异地就医备案手续后，在外省市发生的医疗费用可跨省直接持社会保障卡结算；未实现直接结算的由本人现金垫付后，可到本市医保经办机构按照规定申请报销。
12.问：如何办理异地就医备案手续？
答：可通过“国家医保服务平台”APP自助办理异地备案手续。具体路径：下载“国家医保服务平台”APP-热门服务-异地就医-自助开通，根据提示完成异地就医备案手续；也可通过“国家异地就医备案”微信小程序、“跨省异地就医备案”支付宝小程序，进行线上备案申请。“参保地”选择为“上海市”，“就医地”选择实际就医的省市。办理成功后，异地备案立即生效。
13.问：办理异地就医备案手续后，再回本市就医的，是否需取消备案登记？
答：无需取消备案登记手续。异地就医备案登记有效期内，在本市与备案地医保定点医疗机构（异地医疗机构需开通异地直接结算功能），均可持社会保障卡就医。提醒：同时间点发生两地就医行为的，会被列入重点监管范围，需接受事后监管。
14.问：大学生可以申请纳入家庭共济网吗？
答：本市大学生的父母，如是本市职工基本医疗保险的参保人，且符合家庭共济网组建人条件的，可以由父母作为组建人，将本市大学生作为成员纳入家庭共济网。
有关家庭共济网组建及家庭共济资金使用的具体内容可参阅《关于实施本市职工基本医疗保险个人账户历年结余资金家庭共济使用有关事项的通知》（沪医保规〔2022〕4号），可查阅“上海发布”2022年7月4日发布的【提示】7月起，我市启动组建医保家庭共济网，一张图读懂办理流程（附问答）；以及“上海发布”2022年8月3日发布的【热点问答】8月起，我市可以使用家庭共济资金支付医疗费用；可通过随申办市民云APP-搜索“共济”，进入“医保个人账户家庭共济”专区进行了解；也可拨打021-12393了解更多医保相关政策。
15.问：组建家庭共济网后，大学生的居保参保缴费，可以申请共济缴费吗？
答：本市大学生作为成员进入家庭共济网后，如果父母选择的共济方式包含“共济缴费”，那么大学生的2023年度居保缴费可以由父母的职保历年账户结余资金支付。参加2023年度居民医保，“共济缴费”方式的确认时间，最晚为12月19日17:30。请尽早办理“共济缴费”相关确认手续。
16.问：个人如何申领社会保障卡？
答：本市户籍人员以及依法参加本市社会保险的境内来沪人员，可申领社会保障卡。已有本市社会保障卡的本市户籍大学生，无需重复申领。外籍大学生无法申领社会保障卡的，可于2023年1月1日后，至医保经办机构申领医疗保险卡。
线下：每年新入学的大学生，在建立本市居民医疗保险账户后，凭本人有效身份证至街镇社区事务受理服务中心或指定银行申领（银行受理网点办理的具体规则需咨询并遵从银行相关规定）。
指定银行包括：上海银行（95594）、上海浦东发展银行（95528）、上海农村商业银行（962999）、中国工商银行上海分行（95588）、中国农业银行上海分行（95599）、中国银行上海分行（95566）、中国建设银行上海分行（95533）、中国国交通银行上海分行（95559）、中国邮政储蓄银行上海分行（95580）、中国招商银行上海分行（95555）、中国光大银行上海分行（95595）。
线上：支付宝“上海社保卡”生活号、市民信息服务网（www.962222.net）、随申办市民云APP申领（随申办首页-底部-办事-社会保障专栏，或首页搜索社保卡，选择上海新版社保卡申领服务）申领。
提醒：社会保障卡激活后，可通过“随申办市民云”APP、随申办微信小程序、或随申办支付宝小程序，搜索“医保电子凭证”，进行“医保电子凭证”的激活，医保电子凭证激活后，可实现脱卡支付。
17.问：社会保障卡遗失的，如何办理挂失？
答：社会保障卡遗失的，持卡人应当及时办理挂失手续，因未及时挂失造成的个人资金风险，由持卡人自行承担。社会保障卡挂失分临时挂失和正式挂失。持卡人可先行办理临时挂失，再办理正式挂失；也可直接办理正式挂失。
已开通社会保障功能的社会保障卡挂失：持卡人可通过拨打市民服务热线12345临时挂失社会保障卡，暂停其社会保障功能。临时挂失的有效期为5日，超过有效期后自动解除挂失。
持卡人可持有效身份证件在街镇社区事务受理服务中心正式挂失社会保障卡，停止其社会保障功能。正式挂失长期有效。
已开通金融服务功能的社会保障卡挂失：持卡人可以通过拨打银行服务电话等方式办理临时挂失，或者持有效身份证件到银行受理网点办理正式挂失。关于挂失有效期、解除挂失和补领的具体规则，由相关服务银行确定并告知持卡人。
18.问：社会保障功能如何解除挂失？
答：持卡人在挂失有效期内找回原卡的，可持有效身份证件在街镇社区事务受理服务中心解除挂失，社会保障功能即时恢复。持卡人在挂失有效期内已经办理社会保障卡补领业务手续的，不能办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。
19.问：社会保障卡领取后如何开通？
答：社会保障卡同时具备社会保障功能和金融服务功能，经开通后方能使用。持卡人可以到街镇社区事务受理服务中心、银行受理网点或通过拨打市民服务热线12345等方式开通社会保障功能；通过线上渠道申领社会保障卡的，应到街镇社区事务受理服务中心或银行受理网点开通。
持卡人可以到相关服务银行网点，开通新版社会卡的金融功能，同步开通社会保障功能。
20.问:社会保障卡申请补换后多久发放新卡？
答：申请人通过街镇社区事务受理服务中心、银行受理网点或线上申领渠道申请补换社会保障卡后，市信息服务中心在收到补领、换领信息之日起15日内，完成社会保障卡的制作、发放工作。
21.问:社会保障卡的制作周期是多久？
答：申请人通过街镇社区事务受理服务中心、银行受理网点或网上服务平台申领社会保障卡后，市信息服务中心应当自核验通过之日起30日内，完成社会保障卡的制作和发放。
22.问:社会保障卡的发放方式是什么？
答：市信息服务中心委托指定邮政投递单位负责卡的发放、签收等具体事宜。邮政投递单位应将社会保障卡投递至申领人指定投递地址，并告知申领人。
申领人在领取社会保障卡时，应当出示本人有效居民身份证。邮政投递人员或街镇社区事务受理服务中心经办人员应当审核领卡人有效居民身份证，并由领卡人签收。
投递未成功的，邮政投递单位会将社会保障卡投递至申领人指定的自领街镇社区事务受理服务中心，并告知申领人。
23.问:社会保障卡丢失或损坏后，急需用卡怎么办？
答：社会保障卡丢失或损坏，持卡人急需使用卡片的，可以直接前往具备即时制作和发放功能的街镇社区事务受理服务中心或者银行受理网点，办理“即时补换”业务，社会保障卡立等可取。
在银行受理网点即时制发的社会保障卡可以现场同步开通金融服务和社会保障功能。在社区受理网点即时制发的社会保障卡可以现场开通社会保障功能。
24.问：个人如何申领门急诊就医记录册？门急诊就医记录册遗失的，如何补办？
答：2023年1月1人起，个人可凭身份证、社会保障卡，至就近的医保经办机构申领，立等可取。也可通过随申办市民云APP申领（随申办首页-底部-办事-服务大厅-按部门-市医保局-办理就医记录册的申领、更换、补发；或首页搜索办理就医记录册，选择办理就医记录册的申领、更换、补发。根据提示完成申请。提醒：通过线上渠道申请的，个人需支付快递费用。
25.想了解更多医保相关政策，是否有可推荐的微信公众号、网站或咨询电话？
答：推荐公众号：上海发布、上海医保、上海社保卡；
推荐网站：
医疗保障局官网：https://ybj.sh.gov.cn
上海市政府“一网通办”：https://zwdt.sh.gov.cn
市民信息服务网：www.962222.net
相关咨询电话：
医保咨询服务热线：021-12393（医保政策与经办服务）；
市民服务热线：021-12345（社会保障卡业务）
来源：上海市徐汇区医疗保险事物中心